Historia de la Rehabilitación Cardiaca

Por la profesora Dª. María Angeles Losada

REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CORONARIO

Los orígenes de la rehabilitación cardiaca se remontan a Aclespiades de Prusa (124 aC-40 Ac) que aconsejaba el ejercicio físico en estos pacientes.

En 1772, William Heberden  se refirió a uno de sus pacientes afectado por una grave enfermedad arterial coronaria diciendo que su estado "había mejorado" tras dedicarse a cortar leña 45 minutos al día durante seis meses.

William Stokes (1854). Prescribió por primera vez la deambulacion precoz en pacientes coronarios.

En 1919 Herrick describe el infarto de miocardio.

Mallory por su parte, realizó la descripción anatomopatológica de la necrosis miocárdica, precisando 6 semanas para que la necrosis pase a cicatriz y recomendaba reposo seis a ocho semanas en la cama, alrededor de seis meses en un sillón, al año paseos y subir pequeños tramos de escaleras. Total año y medio de reposo o más.

Dock (1944) hace hincapié en el exceso riesgo del reposo prolongado.

Por estos años se realizan estudios que documentan las distintas respuestas entres personas activas y sedentarias en las patologías coronarias

Desde el año 1957 en que Hellerstein y Ford hablaron ya de rehabilitación en los pacientes cardíacos en términos que aun conservan actualidad, al referirse a la movilización de los enfermos coronarios, acortando al máximo el período de reposo y la convalecencia y ocupándose además de los problemas emocionales de los mismos y la reincorporación laboral, hasta la definición de la OMS en 1964 considerando la Rehabilitación Cardíaca de una forma más integral como el conjunto de métodos que tienen como objetivo devolver a los enfermos el máximo de posibilidades físicas y mentales, permitiéndoles recuperar una vida normal desde el punto de vista social, familiar y profesional. Definición donde se incluye algo más que la actividad física, ya que introduce la Calidad de Vida y la readaptación a un estatus social, familiar y profesional al menos igual al que tenían antes de su evento coronario.

Esta readaptación debe basarse en:

1º- El mejor conocimiento de su enfermedad
2º- La movilización precoz para evitar el deterioro físico del reposo prolongado.
3º- El entrenamiento físico correcto
4º- El equilibrio psicológico adecuado

La creación de Unidades de Rehabilitación Cardiaca fue propuesta por la  Organización Mundial de la Salud (OMS) en los años sesenta (Ginebra, 1964 y Freiburg, 1968), con el objetivo de mejorar la calidad de vida y el pronóstico de los pacientes con enfermedades cardíacas (disminución de recaídas y de mortalidad).

Los programas incluyen entrenamiento físico, pautas de actuación psicológica y, en los pacientes coronarios, control de los llamados factores de riesgo (tabaco, hipertensión arterial, colesterol elevado, etc.).

El American College of Physicians (1988), la American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (1991), el American College of Sports Medicine (1991) y el Grupo de Trabajo de Rehabilitación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología han descrito las características clínicas que permiten clasificar a estos pacientes  en grupos de alto, medio y bajo riesgo. De igual modo, han aconsejado los sistemas de entrenamiento y las características profesionales de los Grupos de Rehabilitación.

La inclusión de los pacientes en la Unidad de Rehabilitación Cardíaca exige un análisis cuidadoso de su historia clínica para posteriormente programar el nivel de ejercicio al que va a ser sometido.

En fechas mas recientes, en una era caracterizada por el mayor reconocimiento y el tratamiento mas satisfactorio de las enfermedades cardiovasculares, el auténtico "padre" de la rehabilitación cardiaca y/o de la cardiología preventiva en Estados Unidos ha sido el Dr. Paul Dudley White.

El Dr. White defendía la práctica de "ejercicios sin riesgos por parte de las personas normales y de las que padecen una enfermedad arterial coronaria y consideraba que el ejercicio era un buen tranquilizante y resultaba beneficioso desde el punto de vista espiritual, físico y psicológico. Sobre la base de sus revolucionarias ideas, intereses y esfuerzos en este campo. Se han desarrollado desde entonces muchos programas de rehabilitación, algunos de ellos a largo plazo en diferentes zonas metropolitanas de importancia como Cleveland, Seattle y Atlanta.

Las categorías de pacientes que participan en programas de rehabilitación coronaria se han ampliado y ahora comprenden desde el grupo original de pacientes postinfarto de miocardio hasta aquellos a los que se les ha practicado una angioplastia coronaria o cirugía de by pass arterial, o los que padecen una enfermedad arterial coronaria estable con manifestaciones clínicas tales como angor pectoris y arritmias controladas.

Los cardiólogos intervencionistas con frecuencia suelen trabajar en colaboración con cardiólogos rehabilitadores en la aplicación de tratamientos como la angiografía coronaria, o la angioplastia, los cuales pueden resultar indicados tras desarrollarse síntomas o indicios nuevos mientras se lleva a cabo el seguimiento de un paciente dentro de un programa de rehabilitación cardiaca médicamente supervisado.

Es posible obtener datos objetivos mediante la realización de pruebas específicas en el marco de un programa de rehabilitación, la mayoría de veces mediante la utilización de pruebas de esfuerzo de tipo estándar y el registro del ritmo y la frecuencia mediante un ECG durante las sesiones de ejercicio. Además de la angioplastia arriba referida, la necesidad de cirugía de bypass coronario puede resultar evidente en el marco de un programa de rehabilitación. Estos dos procedimientos justifican el papel de los estudios angiográficos como una parte integrante de la evaluación diagnóstica. Es posible que no se pueda disponer de tales recursos de soporte médico en el contexto de un  programa de rehabilitación cardiaca, pero ello no les resta seguridad y eficacia si se  llevan a cabo de acuerdo con las normas establecidas por las autoridades sanitarias como la "American Herat Association".

Con frecuencia el paciente de un programa de rehabilitación coronaria estará afectado por una enfermedad multivascular. Resulta importante, no obstante, destacar el hecho de que la función ventricular de muchos pacientes es buena y éstos pueden tener ventrículos izquierdos normales y por tanto pueden ejercitarse a un nivel bastante alto siempre y cuando su revascularización se haya realizado con éxito, tal y como se demuestre con una prueba de esfuerzo.

Entre los principios básicos de la rehabilitación cardiaca se encuentran varios componentes además de una actividad física correcta. Es muy importante que los pacientes conozcan la enfermedad que les afecta. La educación del paciente en todas las materias relativas al ámbito de la rehabilitación cardiaca: grados y tipos de enfermedades, intervenciones, medicación y conocimiento de los principales factores de riesgo coronario, constituye una misión general de todo programa de rehabilitación cardiaca.

Las orientaciones nutricionales sobre control de peso y del consumo de grasas saturadas y colesterol, junto con la normalización de los lípidos  anormales de la sangre (con la medicación necesaria) son los componentes esenciales y más importantes de la rehabilitación cardiaca. El control del consumo de sustancias como el tabaco, dejando de fumar, y el control de la presión sanguínea alta (por encima de los efectos del ejercicio y la dieta) constituyen otros importantes subgrupos en el marco de la rehabilitación cardiaca. En ciertas personas, el tratamiento del estrés en grupo o de forma individual puede constituir una importante terapia.

Existen dos tipos básicos de programas de rehabilitación cardiaca: los programas en grupo y los domésticos. El más popular y utilizado es el programa en grupo. Dichos programas pueden ser controlados o no controlados con ECG, supervisados o no supervisados. En general, se consideran necesarias al menos seis (o más) sesiones controladas para todos los pacientes durante las cuales se controla su presión sanguínea y se les enseña los diferentes modos de ejercicio y su progresión. Muchos programas, no obstante, utilizan hasta 36 sesiones de control con ECG. El número apropiado de sesiones controladas se determinará en función de la categoría de alto o bajo riesgo a la que pertenezca un paciente.

La  actividad prescrita para la rehabilitación cardiaca del paciente no hospitalizado tiene cinco importantes componentes, cada uno de los cuales puede controlarse cuidadosamente (mediante la educación activa del paciente) durante las sesiones con monitorización del ECG. Los componentes básicos estudiados son la intensidad, la frecuencia y la duración de la actividad. El modo (tipo de ejercicio) y su progresión son principios que se han utilizado más recientemente con determinados protocolos. Es muy importante que los pacientes aprendan a utilizar correctamente diferentes tipos de aparatos de ejercicio. Ello le da variedad al programa de ejercicios. Algunos aparatos (ergómetros, bicicletas y tapices rodantes) se consideran de uso prescriptivo específico para pacientes de forma que puedan progresar sin riesgo a través de los diferentes niveles de ejercicio de intensidad y duración crecientes.

El "Health Enhancement Program" (Programa para una Salud Mejor) de la Emory University de Atlanta ha utilizado un protocolo de seis sesiones para la fase inicial de ejercicio en la rehabilitación cardiaca. En dicho protocolo se incluyen monitorización con ECG así como control de la presión sanguínea, valoración del esfuerzo apreciado a registro de síntomas específicos. La educación del paciente por lo que se refiere los modos o tipos de aparatos de ejercicio así como de la frecuencia de progresión con los mismos también se incorpora a esta fase. Mediante un estrecho control por parte del personal rehabilitador, es posible llevar a cabo un preciso registro de respuestas subjetivas tales como la angina y la diseña, así como de la frecuencia cardiaca, el ritmo y las fluctuaciones de la presión sanguínea.

LA REHABILITACION CARDIACA EN EL SIGLO XXI

Se basa fundamentalmente en:

a) Entrenamiento físico adecuado
b) Control de los factores  de riesgo cardiacos
c) Charlas educativas
d) Actuación psicológica
e) Consejo laboral

Estas son las unidades que hay hoy en la Salud Publica en España: